不妊症の問診票
WEBご注文・お問い合わせ
HOME > 不妊症の問診票

ご利用にあたって

漢方療法は細かな問診によってその処方が決まります。
同じ不妊症でも微妙な状態や体質の違いから、処方の異なる場合が多々あります。
ご自身特有の不妊の状態にあわせた処方を決定する上での問診は不可欠です。
メールでのご注文の場合、最低限下記の項目にお答え頂ければ処方を決定する上で重要なポイントが把握できるようになっておりますので、ご面倒でももらさずお答え下さい。

まずは匿名でご回答頂ければ結構です。折り返し「処方内容」と「1ヶ月に要する費用」をお知らせ致します。返信先とご希望の返信手段を忘れず明記下さい。
その後、こちらから連絡を差し上げる事は致しませんのであせらずゆっくりご検討下さい。
ご注文をされる場合は、当方よりお知らせする「問診番号」と「処方番号」(共に処方内容をお知らせする際同時にお知らせする固有の番号です)を明記の上、「ご注文用メールフォーム」にてご注文下さい。もちろん、FAX、TELでのご注文も承っております。

はじめての方はメールでは把握しきれない体調の微妙なニュアンスが伝わりやすく、当店の処方も決定しやすい点を踏まえ、ぜひご来店もしくはお電話にて直接お話しを伺うことができれば幸いです。

問診票入力フォーム






男性女性ご夫婦

男性:

女性:

男性: cm

女性: cm

男性: kg

女性: kg

検査した検査していない

男性:

女性:





9~35は女性の方のみお答え下さい。


順調不順


受けている受けていない

あるないあったりなかったりする

少なめで2~3日でほとんど終わるだいたい5~7日間はあるだらだらと8~9日以上続く

けっこう混ざるやや混ざるほとんど感じない

よく感じる時々感じる全く感じない


よくあるあまりないある時とない時がある

よくなるたまになるほとんどならない

非常に疲れ易い疲れ易いあまり疲れない

非常に多いやや多目普通だと思うあまり感じない

非常に肩こり症だ肩こり症だ肩はこらないよく分からない

よくかく人並みだと思うあまりかかない

長く入っていられるまあまあ入っていられるが、その内冷えてくるすぐに冷えるので、長く入っていられない

強く感じるまあまあ感じるあまり感じない

感じるあまり感じない

よく感じる時々感じるほとんど感じない

つけているつけていない

一応あるあるようなないような全くわからない位めりはりがない

最高体温 約
最低体温 約


確認は出来ていないが、排卵していると思われる理由:

排卵していないと思われる理由:


あるない
妊娠の回数:


一番最近の妊娠の様子:




36~46は男性の方のみお答え下さい。


何をしても疲れる。休んでも疲れがとれない疲れるが、休めばとれるそんなに疲れを感じない

精力は旺盛であるそれなりに普通だと思うあまり精欲を感じなくなっている

丈夫だと思う普通だと思う弱い方である

旺盛な方だ普通だと思うあまりない方である







陰のうに重苦しさなどの不快感を感じる陰のうに痛みを感じる立った状態でお腹をへこませるようにする(腹圧負荷)と、陰のうに血管が浮き出て来る立った状態で即、陰のうに血管が浮き出ている特に何も感じない