痔の問診票
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ご利用にあたって

ご自身特有の痔の状態にあわせた処方を決定する上で、問診は不可欠です。
メールでの御注文の場合、最低限下記の項目にお答え頂ければ処方を決定する上で重要なポイントが把握できるようになっております。治療をお考えの方は、ご面倒でももらさずお答え下さい。

まずは匿名でご回答頂ければ、折り返し「処方内容」と「初回に要する費用」をお知らせ致します。
返信先とご希望の返信手段(メール、FAX、TEL等)を忘れず、ご明記下さい。その後、こちらから連絡を差し上げる事は致しませんのであせらずゆっくりご検討下さい。
ご注文をされる場合は、当方よりお知らせする「問診番号」と「処方番号」(共に処方内容をお知らせする際同時にお知らせする固有の番号です)を明記の上、「ご注文用メールフォーム」にて御注文下さい。
もちろん、FAX、TELでのご注文も承っております。

はじめての方はメールでは把握しきれない体調の微妙なニュアンスが伝わりやすく、当店の処方も決定しやすい点を踏まえ、ぜひご来店もしくはお電話にて直接お話しを伺うことができれば幸いです。

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男性女性


cm

kg


便は硬めである普通便である軟便タイプである下痢と便秘をくり返している

はいいいえ

はいいいえ

常に出たまま戻らない押し込むと肛門内に戻る出たままのもあれば引っ込むのもある

常に痛みがある動作(歩いたり座ったり)によっては痛みがあるあまり痛みがない

便器にポタッと落ちる位出血する拭いた時、ペーパーにつく程度出血しない

はいいいえ

常に痛みがある押したりすると痛いが、じっとしていると痛くないあまり痛みはない

あるない

激痛の状態にある激痛ではないが痛みはあるあまり痛みはない